Diálogo abierto y teatro espontáneo.

INTRODUCCIÓN

En el extremo norte de Finlandia, en Laponia Occidental, a dos pasos del círculo polar ártico, un grupo de innovadores terapeutas familiares transformó el sistema de salud mental tradicional de la zona, que una vez tuvo uno de los resultados más pobres de Europa en el tratamiento de la esquizofrenia, en un sistema que ahora obtiene los mejores resultados del mundo occidental para el primer episodio psicótico: aproximadamente una tasa del 85% de recuperación completa, la mayoría sin medicación, 75% de reinserción en el mundo laboral o académico en un plazo de 2 años, y solo un 20% de los casos mantiene medicación antipsicótica al cabo de 2 años de seguimiento, hasta el punto de que la esquizofrenia está desapareciendo de la región, bajando a 2 casos por 100.000 habitantes (un descenso del 90%) porque los primeros brotes no se cronifican. Los datos, documentados con estudios realizados a lo largo de 30 años, rompen con el mito de que la esquizofrenia es para toda la vida.

Se trata de un enfoque filosófico y teórico para las personas que atraviesan una crisis de salud mental, sus familias y redes sociales, y es un sistema asistencial. No es un sistema alternativo a los servicios psiquiátricos ordinarios, es el servicio psiquiátrico público de Laponia Occidental, que ha desarrollado un enfoque integral y bien integrado de los dispositivos de tratamiento en régimen interno y externo. Basado en el trabajo con las familias y las redes sociales, en la medida de lo posible en sus hogares, los equipos tratan de ayudar a los implicados en una situación de crisis a mantenerse juntos y en diálogo. Su experiencia indica que si la familia y el equipo pueden soportar la emoción extrema de una situación de crisis y tolerar la incertidumbre durante el tiempo compartido, suele surgir el sentido y es posible la curación.

A este enfoque, desarrollado por Jaakko Seikkula (Catedrático de Psicoterapia en la Universidad de Jyväskylä, Finlandia) y el equipo multidisciplinar del Hospital Keropudas de Tornio (Finlandia), lo llaman Diálogo Abierto. Basado en la terapia familiar sistémica, la teoría comunicacional de Bateson (1962), el construccionismo social y la teoría dialógica de Bakhtin (1984), sus principios focalizan la intersubjetividad y el diálogo polifónico sobre la reconstrucción de la realidad, el sentido, las metáforas y los dilemas emocionales implícitos en la crisis psicótica en el curso del encuentro transdisciplinar con los usuarios y sus familias, así como la red social y las relaciones democráticas. Aunque radical en estos tiempos de cócteles de fármacos y hospitalizaciones involuntarias, es sorpresivamente simple. Se encuentran con los usuarios en crisis de manera inmediata, y a menudo diariamente, hasta que la crisis se ha resuelto. Evitan la hospitalización y su consiguiente estigma, al acudir a los hogares de los usuarios que solicitan sus servicios. Y, quizás lo más controvertido: cuando es posible, evitan el uso de medicación antipsicótica. También trabajan en grupos, porque ven a la psicosis como un problema que involucra las relaciones.

Incluyen en el proceso de tratamiento a las familias y a las redes sociales de quienes buscan ayuda, y sus clínicos trabajan en equipos, no aislados ni de forma individual. Además, el abordaje valora todas las voces en el tratamiento, especialmente las voces de las personas en crisis. Y, finalmente, prestan sus servicios, que operan dentro del contexto del sistema de salud socializado en Finlandia, de manera gratuita. Diálogo Abierto ofrece, en entrevistas realizadas a psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras y periodistas, una visión sólida de la recuperación sin fármacos y una dura crítica a la psiquiatría tradicional. Sus documentales se encuentran accesibles de forma gratuita en Youtube, invitando a una revolución en la industria de la salud mental. https://www.youtube.com/watch?v=4Xvp5vpwWf4 74’00’’ (Daniel Mackler)

El modelo se ha ido extendiendo ampliamente por todo el mundo, con programas de formación e investigación en desarrollo en diversos países, que cuentan con la colaboración personal del Profesor Seikkula, y múltiples jornadas científicas.

En este artículo presentamos las experiencias preliminares con Diálogo Abierto del equipo del CSMA2 Badalona y una propuesta del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario de A Coruña sobre integración del enfoque dialógico con técnicas activas en grupo de teatro espontáneo como parte de una experiencia en curso de inclusión social, derechos humanos y diversidad funcional.

La experiencia viene demostrando que el enfoque es eficaz no sólo en primeros episodios sino también en alta cronicidad, y aplicable en otras patologías además de la psicosis.

Diálogo Abierto en Badalona

Somos un equipo de profesionales que trabajan en un Centro de Salud Mental para Adultos, un servicio público comunitario en Badalona, ciudad cercana a Barcelona. Proporcionamos asistencia en salud mental a una población de aproximadamente 100.000 habitantes, en régimen externo / comunitario.

En Noviembre de 2016, una semana después de que nuestro director recibiese una formación en D.A. en Madrid, tuvimos la oportunidad de iniciar una primera experiencia de aplicación del enfoque.

La paciente era una mujer de 24 años que había sido dada de alta después de un ingreso de tres semanas con un diagnóstico de primer episodio psicótico. El psiquiatra al cargo del caso contactó con el padre de la paciente y programó una cita para el día siguiente, ofreciéndole una sesión con toda la familia (padre, madre, paciente y hermana menor), e incluyendo como coterapeuta a una trabajadora social del equipo.

Durante esa primera cita, la familia describió la crisis, que había comenzado en su trabajo en forma de bloqueo mental.

Hablaron de muchas situaciones estresantes previas, incluyendo insomnio durante la semana anterior, un cambio de trabajo, y una ruptura sentimental unos meses antes. La paciente y su madre iniciaron el diálogo. Ella había sido siempre una persona muy responsable y cariñosa, incluso durante el ingreso psiquiátrico. Al hablar de la hospitalización, describió experiencias psicóticas autoreferenciales y sentimientos muy fragmentados de culpa y ruina. El estado de ánimo no parecía afectado pero el nivel de ansiedad era intenso.

Se mantuvo la prescripción pautada al alta, que incluía olanzapina 20 mg. por la noche y un hipnótico. Se concertó una nueva cita para la semana siguiente y se les facilitó un número de teléfono móvil por si surgía cualquier pregunta o problema.

Empezamos con sesiones semanales. En cada una de ellas acordábamos la siguiente cita. Al cabo de 15 días (tercera reunión), se incorporaron a las sesiones de tratamiento una amiga de la paciente y uno de los enfermeros de nuestro equipo. Después de esta sesión, se empezó a reducir la medicación. Desde la 4ª a la 8ª sesión las citas fueron quincenales, de la 8ª a la 20ª más o menos mensuales, y desde la 20ª en adelante cada dos meses.

En torno a la 10ª sesión, surgió una demanda de atención psicológica individual para la paciente. Su psicóloga se incorporó a las reuniones de D.A. en la 12ª sesión.

Al cabo de tres meses de terapia con D.A, consiguió un trabajo bastante satisfactorio donde se sentía valorada, y en el que sigue actualmente. A los 6 meses aprobó el permiso de conducir.

Se retiró el tratamiento antipsicótico a los tres meses y el hipnótico a los seis. Tuvo un breve período de insomnio y ansiedad durante un viaje con unos amigos en el verano, coincidiendo con un ataque terrorista en Barcelona. Esto hizo necesaria la reinstauración de tratamiento antipsicótico a dosis bajas durante tres semanas. Más recientemente, decidió iniciar estudios superiores pese a la desaprobación inicial de la familia.

En su última visita (sesión 21ª), M. estaba realizando estudios universitarios y trabajaba diariamente con bastante éxito. Estaba eutímica y no presentaba ningún síntoma psicótico. Su familia se iba ajustando progresivamente a su nuevo rol. El equipo sugirió que podían terminar las sesiones de tratamiento en unos meses después de dos años. Nuestro equipo está trabajando actualmente con 9 casos más utilizando la metodología de D.A. La mayoría son primeros episodios psicóticos, pero también trabajamos con trastornos psicóticos crónicos y trastornos de la personalidad. Gracias a esta experiencia hemos desarrollado un profundo interés por el enfoque D.A. y nos encontramos en el proceso de crear un proyecto estable que debería incluir investigación clínica y una posibilidad de atención más amplia.

Impresiones personales:

Después de esta experiencia, el equipo ha señalado algunas de las características más notables de este enfoque:

Primero, nos sentimos más seguros trabajando con el paciente porque parece que el trabajo en red contribuye a contener la ansiedad tanto de las familias como del equipo terapéutico. Esta contención aporta un clima más distendido y respetuoso con los pacientes. Así, también consideramos que las sesiones en el domicilio del paciente sirven para naturalizar la psicoterapia más allá del escenario aislado del despacho de un centro de salud mental.

Segundo, el trabajo basado en D.A. supone un esfuerzo por lograr espíritu de equipo en la relación de poder que generalmente se establece en la relación terapéutica basada en el modelo médico. Este cambio de enfoque implica un giro copernicano incluso para los profesionales entrenados en modelos puramente psicosociales.

Por último, creemos que trabajar con un abordaje dialógico aporta una visión mucho más amplia del caso. Las opiniones y experiencias de los participantes se complementan entre sí aportando una imagen más viva de la experiencia genuina de cada familia.

Los profesionales que han participado en las reuniones de diálogo abierto son:

Jordi Marfà Vallverdú, psiquiatra y director del CSMA2 de Badalona.

Mar Ruiz Calderón, trabajadora social

David Gómez Ballesteros, enfermero

Sandra Martínez Fenollar, enfermera gestora de casos

Elena Bolancer Sánchez, trabajadora social

Nuria Zaragoza Esteve, psiquiatra

Gloria Grumaches Cortina, enfermera

Neus Papiol Robert, psicóloga

Rocio Espeso Gonzalez, psicóloga

Amelia Blasco Brasó, psiquiatra

Un caso de alta cronicidad con Diálogo Abierto (por Jordi Marfá):

Se trata del segundo de nuestros casos tratados mediante D.A.

Varón de 44 años, en tratamiento psiquiátrico desde los 13 años, con gran variedad de diagnósticos y tratamientos, así como muchos ingresos hospitalarios.

Me enteré del caso en una reunión de circuito que hacemos una vez al mes, desde hace muchos años, y a la que acuden representantes de todos los servicios relacionados con la Salud Mental de nuestra zona, tanto de hospitalización como de rehabilitación comunitaria. Una colega de hospitalización comentó que el usuario en cuestión estaba siendo propuesto para pasar dos años en larga estancia, y para incapacitación. En ese momento estaba hospitalizado en un hospital general por haber tenido una intoxicación medicamentosa grave estando ingresado en agudos.

Cuando salió de alta, la enfermera (gestora de casos) y la trabajadora social que cuidaban de él me pidieron una visita, pues su psiquiatra no estaba disponible en un tiempo.

La familia me consultó la propuesta de incapacitación y de internamiento por dos años, como le habían planteado los de agudos, entre otras cosas porque el usuario amenazó con suicidarse si le internaban de nuevo.

Apostamos por el método Diálogo Abierto, contando como equipo con la enfermera y la trabajadora.social que le conocían mucho. Hicimos una primera reunión de tratamiento en el centro, donde acordamos realizar las siguientes en el domicilio de la hermana. Descripción de la familia: El usuario vive con su madre, diagnosticada de trastorno depresivo mayor, en tratamiento en nuestro centro. El padre murió hace unos 3 años. Tiene una hermana unos años mayor, diagnosticada de trastorno obsesivo-compulsivo y en tratamiento desde hace años en otro CSMA. El marido de ésta está diagnosticado de una enfermedad neurológica y sus dificultades de desplazamiento nos convencieron de que teníamos que hacer las reuniones de tratamiento en su domicilio. No tienen hijos. Originariamente la familia era de Cadiz, pero vinieron a Catalunya cuando los hijos eran muy pequeños. Parece que entre los dos hermanos nació un niño que murió al poco tiempo de nacer. Es un tema aún doloroso para la madre, que enseguida cambia de tema.

Desarrollo:

En total hemos hecho 14 reuniones de tratamiento. El paciente no acudió a una. La madre, con problemas de espalda, no ha podido venir a dos o tres, así como el cuñado, por coincidir con sus médicos. Pero las ausencias no han sido simultáneas sino escalonadas. Siempre hemos sido 5 o 6 miembros y, en la mayor parte, 7: usuario, hermana, cuñado, madre, enfermera, trabajadora social y psiquiatra. Al final de cada sesión concertamos la siguiente, en aproximadamente un mes, por lo general.

Dada la enorme complejidad del tema medicación (como acostumbra a pasar, llevaba muchos y variados fármacos, que además en cada intervención de urgencias de hospital se aumentan) decidimos que este tema lo trataríamos en visitas individuales, que vamos haciendo mensualmente. Procuro tratar sólo el tema medicación y «abusos» de café, de tabaco, de comida, etc. De hecho, vamos reduciéndola poco a poco.

Resulta difícil describir concretamente las sesiones, en las que han salido multitud de temas, concernientes al usuario especialmente, pero también hablamos de las dolencias y otras cuestiones del resto de familiares. Yo trato de eludir el tema de plantear actividades que él pueda hacer para recuperarse, pues creo que es un tema saturado: sus buenos propósitos y la finalmente incapacidad de llevarlos a cabo es una secuencia muy repetida, parece. Tratamos de abrir otros caminos, incluyendo las dificultades de cada uno de los presentes, y tratamos de salir de eventuales crisis de otras maneras. Por ejemplo, en la penúltima sesión el usuario dijo de entrada que él no iba a hablar porque era peor, se puso a llorar y dio un golpe en la mesa. Creo que todos temíamos una intervención de urgencia. Pero seguimos allí, exponiendo lo que pensábamos hasta que él se fue incluyendo, y acabó la sesión agradeciéndonos lo que estábamos haciendo. Debo decir que tanto la enfermera como la trabajadora social, que habían tenido episodios similares en el pasado que se resolvían con una intervención de urgencias o ingreso, se quedaron maravilladas de la evolución (que ellas mismas habían propiciado). A la evolución de la reunión descrita se añade la evolución del usuario. La mejoría en temas de autocuidado (acudir a visitas médicas, gestionar aparatos de tratamiento como CEPAP); atención y acompañamiento en descompensaciones de familiares; aceptar ayuda domiciliaria a la que siempre se había negado y reducir drásticamente los ingresos, son algunas de las mejoras según constatan las dos coterapeutas.

Y también diré que ambas son entusiastas defensoras del método Diálogo Abierto, que han presentado ya dos comunicaciones en congresos de enfermería, que han sido muy bien acogidas. Estuvieron en la formación con Seikkula a finales de mayo, así como 8 profesionales más de mi equipo.

Comentarios desde la perspectiva sistémica estratégica (por Begoña Olabarría):

Alguna cuestión que me suscita la descripción del caso, aparte del inevitable comentario acerca de la polipatología familiar que no puede dejar de hablarnos de graves dificultades relacionales habidas en ese contexto.

Me gustaría conocer con ellos, a fin de conocer y poder trabajar “sentido”, nivel de estudios de los padres, profesión u oficio, también de sus hijos y de los abuelos (maternos y paternos; ¿hay asimetrías socioeconómicas relevantes entre familias de origen?). Valoración de los abuelos de la salida de Cádiz para ir a Barcelona y cómo tomaron esa decisión esos padres. Quién propuso la idea, si hubo desacuerdos entre ellos (¿cuáles y quién «venció» en ese caso y qué tipo de “victoria supuso en su caso: imposición no aceptada, “tragada”, “victimaria” o al revés, aceptada y valorada al poco tiempo como positiva para la familia?), si fue una decisión rápida o lenta en el tiempo, si jugaron «papel» los abuelos paternos y maternos alrededor de todo ello. Cómo (y quién) informó a los hijos del proyecto y cómo reaccionaron cada uno de los hijos. Qué edades tenían los hijos y concretamente el paciente designado al llegar a Barcelona y si se ha producido un juicio colectivo de valoración positiva de todo aquello o no (globalmente y de cada uno de ellos con atención a las diferencias y si estuvieron, si están enfrentadas). Y caso de que no cuáles son las posiciones y sostenidas por quién. ¿Ha habido «acusaciones» relativas a este proceso? Si sí, cuáles, de quién/es y desde cuándo. Y si se han mantenido hasta hoy, aunque “tapadas” más o menos. También si la llegada a Barcelona supuso que ambos padres trabajaran y si contaban con apoyos familiares o de amigos al llegar.

¿Y si el paciente viene apoyando al padre «acusado», creyendo necesaria esa «justicia», sin comprender que entre sus padres hay muchos más y otros acuerdos que él no puede conocer porque son una pareja, además de unos padres? ¿Y si ha enquistado su vida por la justicia que él cree poder realizar en un nudo de conflicto acusador? Continuará….

Teatro Social en A Coruña

En un trabajo anterior, Filgueira Bouza y cols. (2017) hacen un recorrido por las terapias expresivas y las figuras de sus pioneros, presentando una experiencia de 3 años con un grupo de teatro espontáneo formado por usuarios y un equipo transdisciplinar de profesionales del programa de Trastorno Mental Grave del servicio público de salud mental del área de A Coruña, y colaboradores de dispositivos de rehabilitación y centros clínicos y sociales públicos y privados que atienden poblaciones de diversidad funcional. Un grupo pensado inicialmente para el desarrollo personal y la formación en habilidades de intervención psicosocial. La experiencia pretende promover programas, campañas e intervenciones desde dentro de la comunidad para combatir el estigma en salud mental y discapacidad, contribuyendo a su inclusión e integración en el campo global de la salud y en la población general. Transcurre en tres etapas:

1ª etapa/ Entrenamiento en expresión.

2ª etapa/ Entrenamiento en técnicas de teatro espontáneo.

3ª etapa/ Intervención social en la comunidad.

El grupo nació intramuros, dentro del entorno hospitalario, por los prejuicios y resistencias institucionales hacia este tipo de proyectos que promueven la autonomía y el externamiento, denegando los permisos para su realización en un centro cívico. Se trasladó en su segunda etapa a las dependencias de una asociación de familiares y usuarios desde donde fue posible abrir el grupo a las familias y allegados de los participantes, y después a la comunidad, a través de colaboraciones con el Museo de Bellas Artes y el Museo de Arte Contemporáneo de A Coruña, próximamente con la Fundación Mª José Jove, que acogen sesiones extraordinarias (“Museo Vivo”…) y la conmemoración de los aniversarios del grupo (ya hemos celebrado el 6º) y el Día Mundial de la Salud Mental. Actualmente, nos encontramos desarrollando una campaña anti-estigma (Ciclo de Inclusión Social y Diversidad Funcional) con sesiones trimestrales abiertas al público que se convocan con un eslogan específico cada vez (derechos civiles, ambientes saludables, cohesión social…), integrando la terapia a través del arte y teatro-foro. Simultáneamente, el Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario (programa de Trastorno Mental Grave) y el equipo de Hospital de Día se están formando para la intervención familiar con el enfoque Diálogo Abierto. De las sesiones de intervisión del equipo (mensuales) y las de tratamiento con usuarios y familias (a demanda) pretendemos extraer emergentes sociales que se trabajarán en el grupo de teatro espontáneo. De nuevo, nos estamos topando con la resistencia institucional hacia este tipo de propuestas (se pretende desde el Servicio que los grupos vuelvan al contexto hospitalario o no se realicen). Daremos cuenta de esta experiencia EN RED en próximos artículos.